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Modèle de soins aux malades mentaux en milieu rural africain

« Cas du village thérapeutique de Moriady »

Expérience d’une organisation non gouvernementale (Fraternité Médicale Guinée) en Guinée.

Abdoulaye Sow2

Dans le contexte africain, l’histoire des villages rappelle souvent le souvenir de l’enfance, retrace l’architecture de la famille ou encore exprime la vie en communauté. Elle soulève également la peur d’être ensorcelé, truqué, possédé par des diables, frappé par le mauvais sort ou sujets aux interdits.

En Afrique, le citoyen s’identifie généralement à son village même s’il passe une grande partie de sa vie dans les villes. Pourtant, si d’aucuns y retournent à chaque occasion pour retrouver leurs sources, leurs racines ancestrales ou une inspiration, d’autres s’y rendent à peine ou jamais par crainte d’être attaqué par l’un ou l’autre malheur surnaturel. C’est dans cet environnement fort complexe qu’une ONG, « Fraternité Médicale Guinée », composée essentiellement de médecins généralistes et de paramédicaux, s’est engagée à offrir en collaboration avec des professionnels venus de l’occident, les soins de santé mentale dans un village de 1400 habitants.

L’action consiste à créer un dispositif de prise en charge médicale, sociale et psychologique des malades mentaux dans un village situé à 123 km de Conakry, capitale de la Guinée.

 

Ce village, appelé grâce à cette action « village thérapeutique de Moriady » est devenu au fil des années un complexe thérapeutique au travers d’un itinéraire riche d’enseignements.

Depuis le démarrage de l’action en 2002 sous un model traditionnel jusqu’à nos jours, plusieurs scénarios organisationnels ont été développés. Dans ce processus d’apprentissage social, plus de 1000 patients ont bénéficié des services d’une équipe soignante de médecine dite moderne ou occidentale, et d’une communauté villageoise guidée par l’hospitalité africaine.

Qu’est ce qui s’est passé durant ces 6 ans de présence de l’équipe soignante au village de Moriady ? Du village thérapeutique d’hier au complexe thérapeutique d’aujourd’hui, quel a été le fil conducteur de l’évolution? Quelles sont les caractéristiques de chaque période (en terme de dénomination)? Quels ont été les impacts sur les patients et leurs familles, sur la communauté et sur l’équipe soignante ?

Dans ce processus de passage du « village » au « complexe », qu’est-ce qui est resté

comme acquis, qu’est-ce qui a été perdu ? Où en sommes-nous aujourd’hui ? Quelle est la

valeur ajoutée du complexe thérapeutique par rapport au village thérapeutique? Où voulonsnous

aller ?

Dans cet article, nous donnons des réponses à ces questions au travers des explications

issues de la réalité de terrain et des réflexions en cours au sein de l’équipe de Fraternité

Médicale Guinée, ses partenaires, les villageois ainsi que les patients et leurs proches. À noter:

1-L’ équipe de FMG est compose de Amadou Oury SY, Abdoulaye kOULIBALY, Fatoumata Binta BAH, Thierno Mouctar DIALLO et al.

2- Médecin directeur de Fraternité Médicale Guinée 030 BP 34, Conakry/Guinée,

Tél. : +224 64 50 49 14 - Email : Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir. / Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir.

Que durant le processus de mise en place du dispositif, nous nous sommes rendus compte

qu’en milieu rural africain, certaines pathologies chroniques telles que l’épilepsie étaient

considérées également comme maladie mentale (stigmatisation, isolement, non accès aux

médicaments modernes…). C’est pourquoi nous avons intégré parmi nos cibles les

épileptiques.

CONTEXTE GÉNÉRAL

La république de Guinée est située en Afrique de l’ouest et couvre une superficie de 245

857 km². Elle comprend quatre régions naturelles qui présente chacune une identité

géographique, climatique, culturelle et économique. Les quelque neuf millions d’habitants

sont répartis en une trentaine d’ethnies parlant une langue différente. Cette population est

répartie dans les quatre régions naturelles avec les proportions suivantes : Peuls (32 %),

Maninkas (23 %), Soussous (10 %), Guerzés (3,8 %) Kissis (3,5 %), Tomas (1,8 %),

Dialonkés (1,8 %) L’appartenance à une ethnie se révèle d’autant plus complexe qu’il existe

de nombreux «regroupements » (mixages) dont il faut tenir compte. On distingue les

« assimilés », les « apparentés » et les sous-groupes. Les Malinkés (Maninkas) et les

« assimilés » constitueraient POUQUOI AU CONDITIONNEL le groupe le plus important,

formant de 30-35 % de la population, ils seraient suivis de près par les Peuls et les

Toucouleurs avec 30 % ; viendraient ensuite les Soussous et «assimilés », puis les

« forestiers »

Au point de vue religion, les musulmans sont nettement les plus nombreux en Guinée,

avec près de 85 % d’adeptes. On compte 5 % de Guinéens adeptes des religions

traditionnelles animistes et 4 % de chrétiens (dont 3 % de catholiques et 1 % de protestants

évangéliques).

Contexte spécifique de la prise en charge des malades mentaux en Guinée

La Guinée dispose d’un système de santé calqué sur le modèle de l’OMS pour les pays à

faible revenu. Les soins de santé primaire constituent la stratégie nationale en matière de

santé.

Pour tout le pays, il n’existe qu’un seul service de psychiatrie, lui-même logé dans l’un

des deux hôpitaux nationaux situés à Conakry. Il se compose de 3 psychiatres pour environ

9 000 000 d’habitants soit un ratio de moins de 0,02/100.000 habitants. A l’échelle mondiale,

le nombre médian de psychiatres oscille entre 0,06 pour 100.000 habitants dans les pays à bas

revenus et 9 pour 100 000 habitants dans les pays à revenu élevé. La médiane pour les

infirmiers/ères psychiatriques, va de 0,1 pour 100.000 habitants dans les pays à bas revenu à

33,5 pour 100.000 habitants dans les pays à revenu élevé (OMS, 2001). Il existe par contre en

Guinée un nombre important de guérisseurs traditionnels qui offrent des soins aux malades

mentaux dans toutes les régions du pays. C’est dans ce contexte qu’en collaboration avec ses

partenaires du nord, FMG s’est engagée à développer un programme d’intégration des soins

ambulatoires de santé mentale dans les services de santé polyvalents de première ligne.

Départ difficile certes, du fait de la méfiance du peu de psychiatres du pays qui estiment

qu’il n’est pas du ressort des généralistes de s’occuper des problèmes de santé spécifiques,

comme la psychiatrie.

Présentation de Fraternité Médicale Guinée (FMG)

FMG est une ONG de droit guinéen créée en 1994. L’association regroupe des

professionnels de la santé et privilégie dans ses interventions l’approche écoute et le dialogue

avec les usagers, notamment les personnes souffrant de maladies chroniques. À ce jour, FMG

gère quatre centres de santé de première ligne. Le village thérapeutique de Moriady,

maintenant appelé complexe thérapeutique et qui fait l’objet de cette présentation, constitue

un de ses centres de santé.

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Le village de Moriady

Moriady est un petit village situé à 123 km de Conakry, et à 12 km de la ville de Kindia

d’où il relève. Dans ce village, le sol est fertile et les potentialités agricoles énormes. Deux

groupes ethniques composent majoritairement le village : l’ethnie soussou regroupée au sud

du village « Taalabé » et les peulhs installés au nord « Taafugé ». Dans le passé, le village

était un lieu de prestation d’un nombre important de guérisseurs traditionnels en particulier les

spécialistes de maladies mentales, en particulier celles qui seraient « dues » au mauvais sort.

Le modèle de soins prodigué et les motivations des initiateurs

Au moment où FMG démarrait l’action, le village de Moriady comptait quelques

malades mentaux connus de toute la communauté. Leur prise en charge était inspirée de

l’approche traditionnelle de soins : contention, enchaînement, utilisation des talismans,

isolement…

En 2002, débuta le dispositif thérapeutique de Moriady dont l’initiative fut motivée par

les raisons suivantes :

- La nécessité de traiter les maladies d’où l’explication de leur origine est

puisée ; POURRIEZ-VOUS PRÉCISER ?

- La nécessité de rapprocher l’équipe soignante du lieu de vie des patients en

brisant la distance pour ceux qui viennent de loin (régions éloignées de Conakry) ;

- L’engagement de l’équipe de FMG à offrir d’autres possibilités de soins aux

malades mentaux au-delà des médicaments, en particulier les soins psycho-socaux ;

- La nécessité de décentraliser la prise en charge des malades mentaux en dehors

de la ville de Conakry, où l’essentiel du dispositif de soins est concentré ;

- La volonté de l’équipe de FMG à nourrir ses inspirations issues des

expériences observées dans la sous région ;

- La prédisposition du village et des villageois à accueillir une équipe soignante ;

- La volonté de nos partenaires à étendre leur pratique à d’autres environnements

de travail.

-

LA CONSTRUCTION ET LE FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF DU

VILLAGE THÉRAPEUTIQUE DE MORIADY

Lorsque l’action démarra au village de Moriady, les consultations se faisaient au

domicile des 3 premiers patients autochtones. Ensuite, le site de consultation a été aménagé

dans la concession de la « famille d’accueil » d’un membre de l’équipe soignante, originaire

de Moriady.

Le site fut structuré de la façon suivante: un bureau aménagé dans l’enceinte d’une case

pour les consultations des nouveaux cas (première demande), et un hangar de fortune

construit par la communauté pour les autres paquets d’activités. Le hangar est compartimenté

en un bureau réservé au suivi des patients et un autre bureau qui sert de point de vente de

médicaments. Par bureau, il faut comprendre un « apatam » aménagé avec des nattes ou des

bois taillés. Ce hangar abrite également un espace qui sert de salle d’attente. Le site comprend

en outre des gros arbres (manguiers, avocatiers…) qui bordent tout le pourtour des cases.

L’ombre de ces arbres est utilisée par les patients et les accompagnateurs comme endroit de

repos et lieu d’attente.

Le jour des consultations (le premier dimanche de chaque mois), les malades sont reçus

par la bénévole qui se fait aider pour leur enregistrement par un patient amélioré ou un

parent/accompagnateur. L’enregistrement se fait par ordre d’arrivée. Deux listes sont

dressées: une liste pour les premières demandes et une autre pour les contacts suivis.

L’équipe soignante composée de médecins, d’infirmiers et de travailleurs sociaux arrive

entre 10 heures 30 et 12 heures 30 (selon le flux de la circulation) en provenance de Conakry.

Deux équipes « techniques » sont préalablement constituées dans la voiture, durant le trajet.

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Une équipe pour les consultations de nouveaux cas et une autre pour le contact suivi. Les

équipes peuvent se recomposer sur le terrain en fonction des réalités trouvées. Dès l’arrivée,

chaque équipe entre en possession de sa liste et procède à son installation. Le travail

commence aussitôt et, se prolonge sans interruption jusqu’à l’appel de tous les inscrits.

Dans la case (consultation des premières demandes), il y a un médecin et deux ou trois

assistants. Le médecin engage le dialogue avec le patient et l’un des assistants prend note.

Dans le second bureau (anciens cas), le travailleur social s’occupe de l’entretien avec les

anciens cas et l’établissement des rendez vous. Il est souvent appuyé par un médecin et assisté

d’un agent technique de santé.

Dans le troisième bureau, un agent de santé dispense les médicaments prescrits. Il est

appuyé par le chauffeur qui reconditionne les médicaments dans des sachets ou cornets

d’emballage.

Les activités prennent fin entre 17 h et 18 h 30 en fonction de l’affluence des patients,

du temps accordé aux entretiens, des types de malades reçus, des types d’informations

recherchées et de la qualité et du nombre de membres de l’équipe du jour.

Avant de quitter le village, l’équipe se retrouve autour d’un repas octroyé par la famille

d’accueil. Sur le chemin du retour, l’équipe échange autour des cas reçus, des difficultés

rencontrées et des nouvelles idées recensées.

A signaler que toutes les missions sont préparées à Conakry, le samedi qui précède le

départ. La préparation consiste en la constitution de l’équipe du jour, à la préparation du kit de

travail (médicaments, matériels d’injections, registres…) et à celle du véhicule (carburant,

lubrifiants, ordre de mission…).

Du village thérapeutique au complexe thérapeutique, une évolution dans le temps

et dans l’espace

1. Le fil conducteur du changement

Le fil conducteur du passage du village thérapeutique au complexe thérapeutique est

marqué par l’autoévaluation participative organisée en décembre 2005 et l’approche de travail

de FMG dans le développement communautaire (recherche action, écoute et dialogue). En

2005, FMG a engagé avec la communauté de Moriady une évaluation des actions de prise en

charge des malades mentaux, menées dans le village depuis 2002. Le document de

capitalisation qui a été produit suite à cette autoévaluation est le résultat de la recherche action

engagée dès les premiers jours de l’action. L’hypothèse de la recherche était formulée comme

suit : « Il est possible de prendre en charge de façon efficace et efficiente les malades mentaux

en milieu ouvert avec la participation de la communauté ». Les actions menées pour vérifier

cette hypothèse ont permis de créer un environnement de concertation entre les prestataires,

les patients et leurs proches, les villageois et les différents partenaires du nord.

2. Caractéristiques des deux périodes

a) Village thérapeutique de Moriady

À l’époque du village thérapeutique, les rencontres étaient uniques et permettaient à tous

les patients, familles, prestataires de se retrouver au même endroit et à la même période.

Plusieurs patients et proches se rencontraient, partageaient leurs souffrances et se donnaient

des conseils. Ces rencontres permettaient aux familles de patients améliorés de fournir aux

familles de nouveaux patients des messages rassurants.

Le brassage entre les cultures était un atout partagé. Plusieurs ethnies se rencontraient et

les échanges issus de leurs retrouvailles constituaient pour l’équipe soignante un

enseignement, et lui permettaient d’améliorer ses approches méthodologiques pour aborder

les patients et les rassurer dans leurs angoisses et stress.

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b) Complexe thérapeutique

Le complexe thérapeutique est d’abord physique avec des infrastructures composées

d’un centre de santé, d’un atelier de réhabilitation des malades mentaux et d’un four à pain

communautaire. Il est ensuite fonctionnel avec un circuit de patient bien défini, des services

disponibles, un système de monitoring adapté aux soins de santé primaires. Il est enfin un

espace de démonstration des actions communautaires (activités agricoles pour les femmes et

socioéducatives pour les jeunes). Au complexe thérapeutique, les malades sont reçus sur

rendez vous et la rencontre entre patients et familles de patients en groupe est marginale. Par

contre, l’existence des actions connexes au service médical offert facilite la réinsertion des

patients améliorés.

c) Impacts observés au complexe par rapport au village

Le passage du village au complexe thérapeutique a eu des impacts positifs pour les

patients et leurs familles, pour la communauté et pour l’équipe soignante.

Pour les patients et leurs familles, l’amélioration du cadre de l’accueil (bureau fermé,

places assises…), la disponibilité des services supplémentaires, la réduction du temps

d’attente et la permanence des services sont les aspects les plus appréciés.

Pour la communauté, le développement du village (existence des groupements organisés

et présence du four à pain), et le prestige en tant que lieu de traitement des malades mentaux

avec les infrastructures modernes sont des atouts considérables pour la communauté.

Pour l’équipe soignante, l’acquisition des nouvelles connaissances/approches

thérapeutiques, l’amélioration du climat de confiance avec les patients et l’observance du

traitement constituent une plus value non négligeable.

3. Les acquis et les conséquences du passage du village au complexe

thérapeutique

a) Les acquis

Indépendamment du village ou de complexe thérapeutique, il y a des acquis qui sont

restés et nous pensons qu’ils constituent la caractéristique et l’ancrage traditionnel des

villages en Afrique : c’est l’hospitalité de la population du village. Les familles continuent à

accueillir les patients et à les orienter vers le complexe thérapeutique. Aujourd’hui plusieurs

malades améliorés développent des projets communs de réinsertion. Les malades améliorés et

leurs parents restent les premiers pourvoyeurs du complexe thérapeutique en nouveaux

patients.

b) Les conséquences

Ce qui a été perdu dans le passage du village au complexe thérapeutique est d’abord la

grande retrouvaille mensuelle. Avant le complexe thérapeutique, un grand mouvement de

personnes était constaté autour du village, et la solidarité était très forte (les malades ou

parents de malades partageaient des repas, se donnaient des crédits pour l’achat de

médicaments, faisaient chemin ensemble à l’aller et au retour) entre les usagers. Les activités

économiques étaient florissantes pour certains au cours des longues journées de travail : vente

de la nourriture (galettes, manioc, fruits) et d’autres matériels utiles au village (lampe

tempête, boites aux allumettes).

4. L’état actuel du dispositif (où en sommes-nous aujourd’hui ?)

a) Résultats qualitatifs

Nous sommes passés de l’approche traditionnelle au moment du village thérapeutique à

celle dite moderne au temps du complexe thérapeutique. Après sept ans d’activités, les

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résultats sont nombreux, notamment, le nombre de patients pris en charge depuis

l’inauguration officielle du complexe thérapeutique en juin 2006

La valeur ajoutée du complexe thérapeutique par rapport au village thérapeutique réside

dans le respect de la confidentialité dans les salles de consultations et de soins, les effets

secondaires des médicaments sont désormais, rapidement contrôlés, les ruptures des

médicaments sont maîtrisées, les visites à domicile sont possibles et le confort pour l’équipe

soignante est requis.

Pour atteindre ces résultats, l’équipe de FMG a bénéficié du coaching de plusieurs

partenaires issus de différents modèles de prise en charge, mais complémentaires :

_ L’équipe belge qui privilégie les soins de santé mentale en ambulatoire,

_ L’équipe canadienne qui utilise l’approche ethno psychiatrique,

_ L’équipe italienne qui s’appuie sur des longues expériences de l’antipsychiatrie

en Italie et privilégie l’approche multidisciplinaire.

L’accompagnement par les spécialistes venus de l’occident s’est matérialisé de plusieurs

manières :

- La formation théorique et les stages pratiques dans les institutions de soins en

Europe,

- Les échanges nord-sud et sud-sud qui s’appuient sur l’apprentissage social avec

l’équipe de la Belgique

- Les consultations conjointes, les exposés et les appuis techniques en documents

et médicaments avec l’équipe du Canada

- La formation pratique au travers des consultations conjointes, l’utilisation de

l’approche multidisciplinaire, le suivi et le monitoring des activités de terrain avec

l’équipe de l’Italie.

b) Résultats quantitatifs

En 2003, nous avons instauré un dossier médical pour les patients afin de recueillir les

informations utiles, et d’en assurer un meilleur suivi. De janvier 2003 au 31 mars 2008, nous

avons pu accueillir et apporter des soins à 1 080 patients avec un total de 2 880 contacts, soit

une moyenne de 2,6 contacts par patient. Entendu que certains patients ont été perdus de vue

et d’autres référés au service de psychiatrie pour une prise en charge plus spécialisée.

Tableau récapitulatif des activités

Paramètres Périodes

2003-2005 2006 2007 2008 (au

31-3.08)

Total

Nombre des premiers contacts 268 404 346 62 1080

Nombre de contacts suivis 536 849 1194 301 2880

Patients bénéficiaires de visite à

domicile

9 66 49 6 130

Ateliers de réinsertion réalisés 4 23 26 12 65

7

Parmi les patients suivis, plusieurs pathologies sont rencontrées. Ci-dessous la

proportion des pathologies selon une classification simplifiée, conçue par l’équipe des

médecins généralistes des services de santé de premier échelon.

Tableau indicatif de l’importance des pathologies rencontrées

Principales pathologies

Importance (en %)

Psychoses et ses formes 53

Névroses 5

Dépressions 3

Épilepsies 29

Retards psychomoteurs 4

Démences séniles 1

Toxicomanies 1

Insuffisance motrice cérébrale 4

Total 100

5. Les perspectives (où voulons-nous aller ?)

Pour aller de l’avant, l’équipe de FMG compte:

  • · concilier les acquis obtenus à partir des trois partenaires du nord afin de

développer une approche de prise en charge des patients, adaptée au contexte socioculturel

et économique du pays

  • · intégrer l’approche santé mentale de prise en charge dans le quotidien des

professionnels de la santé de première ligne

  • · renforcer les liens de partenariat nord-sud et sud-sud afin d’étendre nos

pratiques dans d’autres villages et villes du pays.

  • · créer un environnement de dialogue avec les guérisseurs traditionnels

CONCLUSION

« Tant que le Baobab va puiser de ses racines la sève venue des ancêtres, tant que les

filles et fils de l’Afrique vont savoir profiter de son ombre protectrice, l’ouverture aux

connaissances des autres ne peut qu’être productive pour tous» dit le Dr Frantz Raphaël.

L’implication de la communauté dans le traitement des pathologies mentales est un

moyen efficace pour atteindre un grand nombre de patients en milieu rural. Notre expérience

montre l’importance d’associer la population d’un village au travers de ses structures

traditionnelles dans la prise en compte des problèmes de santé spécifique. La santé mentale

comme porte d’entrée de soins de santé primaire est une initiative à développer pour une

meilleure accessibilité aux soins. Le dispositif développé à Moriady nous a permis de

comprendre que les maladies psychiatriques et certaines pathologies neurologiques

chroniques, telle que l’épilepsie, trouvent les mêmes explications dans les pensées populaires.

Grâce aux efforts conjugués de l’équipe soignante et de la communauté du village de

Moriady, nous avons pu offrir des soins à un nombre important de patients qu’une structure

spécialisée installée dans les grandes villes n’aurait jamais pu atteindre.

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Bibliographie

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